■ 학교건강검사규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2020. 1. 9.>
문진표(초등학생용)
수검자 인적 사항		학교명			초등학교
		학년 / 반 / 번호			학년 반 번
		성명
		성별		□남 □여		생년월일
이 설문조사는 건강검진에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 초등학교 1학년 학생은 부모님(보호자)이, 초등학교 4학년 학생은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 작성하기 바랍니다.
1. 병원에서 진단 받고 현재 치료 중인 질환이 있습니까?								□예 □아니오
	1-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( )
2. 최근 1개월 이내에 약을 복용한 적이 있습니까?								□예 □아니오
	2-1. 있다면 질환명, 약 종류를 기록하여 주십시오.( )
3. 병원에서 진단 받고 정기적으로 추적 관찰 중인 질환이 있습니까?								□예 □아니오
	3-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( )
4. 학생이 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까?								□예 □아니오
	4-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )
5. 학부모님께서 학생의 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까?								□예 □아니오
	5-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )
6. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.
항목			나타나는 증상					예	아니오
전신상태			감기에 잘 걸리는 편이다.
			온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로한 편이다.
			건강하지 않다고 생각한다.
호흡기			재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
			숨 쉴 때 소리가 난다.
			기침과 함께 누런 가래가 올라온다.
			열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다.
			평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다.
순환기			가만히 있어도 심장이 두근거린다.
			운동을 할 때 몹시 숨이 차다.
소화기			배가 자주 아프고 소화가 안 된다.
			속이 답답하다.
			배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다.
			설사를 자주 한다.
혈액			코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
			몸에 멍이 잘 든다.
그 밖의 증상			머리가 자주 아프다.
			귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.
			귀에서 소리가 난다.
			입이 잘 벌어지지 않는다.
			목이나 허리가 아프다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

【러시아어】

Анкета (Для учеников начальной школы)
Личные данные		Название школы			Начальная школа
		класс / група / номер			класс група номер
		ФИО
		пол		□м □ж		Дата рождения
Этот опрос предназначен для информирования о состоянии здоровья перед прохождением медосмотра и для направления к ним при прохождении медосмотров. Для учеников 1класса начальной школы заполняют родители (опекун) и 4 класса начальной школы, пожалуйста, обсудите это с родителями (опекуном).
1. Есть ли какие-либо заболевания, которые были диагностированы в больнице и в настоящее время лечитесь?								□ Да □ Нет
	1-1. Если да, напишите, пожалуйста, название заболевания( )
2. Принимали ли вы какие-либо лекарства в течение последнего месяца?								□ Да □ Нет
	2-1. Если да, напишите, пожалуйста, название лекарства.(( )
3. Есть ли у вас какие-либо заболевания, которые были диагностированы в больнице и регулярно наблюдаетесь?								□ Да □ Нет
	3-1. Если да, напишите, пожалуйста, название заболевания( )
4. Есть ли у ученика проблемы со здоровьем или вопросы о состоянии здоровья?								□ Да □ Нет
	4-1. Если да, напишите, пожалуйста( )
Есть и у вас какие-то переживания или вопросы по поводу здоровья вашего ребенка?								□ Да □ Нет
	5-1. Если да, напишите, пожалуйста( )
6. Пожалуйста, отметьте «V» все симптомы, которые учащийся испытал за последний месяц.
Пункт			Симптомы					Да	Нет
Общее состояние			Часто простужается
			Нет сил во всем теле и легко устаю
			Думаю, что не здоров
Дыхательная система			Иногда во время чихания выходит прозрачный насморк
			При дыхании слышен шум
			При кашле выделяется желтая мокрота
			Часто бывает высокая температура и болит горло
			Обычно трудно дышать через нос, и нос часто забивается
Циркуляция			Сердце бьется сильно, даже когда я неподвижен.
			Когда я тренируюсь, сильная отдышка
Пищеварение			Частые боли в животе и несварение желудка.
			Дискомфорт в желудке
			Кажется что живот надут или полон газов.
			Часто страдаю диареей
Кровь			Часто идет носовое кровотечение, которое трудно остановить
			Часто появляются синяки на теле
Другие симптомы			Частые головные боли
			Болят уши или идут выделения из уха.
			Слышу звуки в ушах
			Плохо открывается рот
			Болит горло или поясница

【몽골어】

Асуулга(бага сургуулийн сурагчдад зориулсан)
Үзлэгт орогчийн хувийн мэдээлэл		Сургуулийн нэр			бага сургууль
		анги / бүлэг / дугаар			анги бүлэг дугаар
		Нэр
		Хүйс		□эр □эм		Төрсөн он сар өдөр
Энэхүү судалгаа нь эрүүл мэндийн үзлэгт орохоос өмнө сурагчдын эрүүл мэндийн байдлыг мэдэж, эмчид үзүүлэхэд лавлагаа болгон ашиглах зорилготой юм. Бага сургуулийн нэгдүгээр ангийн сурагчдын хувьд эцэг эх (асран хамгаалагч), дөрөвдүгээр ангийн сурагчдын хувьд өөрөө болон эцэг эхтэйгээ (асран хамгаалагч) зөвлөлдөж маягт бөглөнө үү.
1. Эмнэлэгт оношлогдсон, одоо эмчлүүлж байгаа өвчин байна уу?								□тийм □үгүй
	1-1. Байвал өвчний нэрийг бичнэ үү. ( )
2. Та сүүлийн нэг сард ямар нэгэн эм уусан уу?								□тийм □үгүй
	2-1. Хэрэв тийм бол өвчний нэр, эмийн төрлийг бичнэ үү.( )
3. Эмнэлэгт оношлогдож, байнгын хяналтанд байдаг өвчин байгаа юу?								□тийм □үгүй
	3-1. Хэрэв байгаа бол өвчний нэрийг бичнэ үү.( )
4. Сурагч та эрүүл мэндийнхээ талаар санаа зовж, асуух зүйл байна уу?								□тийм □үгүй
	4-1. Хэрэв байвал тэмдэглэл хийнэ үү. ( )
5. Эцэг эх та хүүхдийнхээ эрүүл мэндийн талаар санаа зовж, асуух зүйл байна уу?								□тийм □үгүй
	5-1. Хэрэв байвал тэмдэглэл хийнэ үү. ( )
6. Сурагч та сүүлийн нэг сард тохиолдсон бүх шинж тэмдэгт “V” үсгээр тэмдэглэнэ үү.
Зүйл			Илэрсэн шинж тэмдэг					Тийм	Үгүй
Ерөнхий байдал			Ханиад хурдан хүрдэг.
			Бие сул дорой ямар ч хүчгүй амархан ядардаг.
			Би өөрийгөө эрүүл гэж бодохгүй байна.
Амьсгалын систем			Найтаах үед хамраас тунгалаг нус гарах үе байдаг.
			Амьсгалах үед дуу чимээ гардаг.
			Ханиалгах үед шар цэр гардаг.
			Маш их халуурч хоолой өвдөх үе их байдаг.
			Хамраараа амьсгалахад хэцүү, хамар байнга бөглөрдөг.
Цусны эргэлт			Хөдөлгөөнгүй байхад ч миний зүрх хүчтэй цохилдог.
			Дасгал хийхэд маш их амьсгаа давчдаг.
Хоол боловсруулалт			Миний гэдэс байнга өвдөж, хоол шингээхдээ муу байдаг.
			Дотор бачимддаг.
			Гэдэс чангарч эсвэл хийгээр дүүрдэг.
			Гэдэс гүйлгэх үе их байдаг.
Цус			Миний хамраас байнга цус гардаг, бэртэх үед цус гарч амархан зогсдоггүй.
			Миний бие амархан хөхөрдөг.
Бусад шинж тэмдэг			Миний толгой байнга өвддөг.
			Чихний өвдөх эсвэл чихнээс булаг гардаг.
			Миний чих дүүгнэдэг(шуугдаг).
			Миний ам сайн ангайгддаггүй.
			Миний хүзүү эсвэл нуруу өвддөг.

【베트남어】

BẢNG CÂU HỎI (DÀNH CHO HỌC SINH TIỂU HỌC)
Thông tin của người nhận kiểm tra		Tên trường học			Trường tiểu học
		Khối /Lớp /Số			Khối lớp số
		Họ và tên
		Giới tính		□Nam □Nữ		Ngày tháng năm sinh
Khảo sát này nhằm mục đích tìm hiểu về tình trạng sức khỏe của học sinh trước khi khám và dùng để tham khảo khi khám sức khỏe. Học sinh tiểu học lớp một thì nên tham khảo ý kiến của phụ huynh (người giám hộ), học sinh tiểu học lớp bốn thì tự điền hoặc tham khảo ý kiến của phụ huynh (người giám hộ) rồi điền vào mẫu.
1. Bạn có đang hoặc đã nhận điều trị của bệnh viện không?								□Có □Không
	1-1. Nếu có hãy ghi rõ tên bệnh.( )
2. Bạn có uống thuốc trong vòng 1 tháng gần đây không?								□Có □Không
	2-1. Nếu có hãy ghi tên bệnh và loại thuốc.( )
3. Bạn có nhận được chuẩn đoán từ bệnh viện và đang khám định kỳ tại bệnh viện không?								□Có □Không
	3-1. Hãy ghi rõ tên bệnh nếu có.( )
4. Bạn có lo lắng hay thắc mắc gì liên quan đến sức khỏe không?								□Có □Không
	4-1. Hãy ghi rõ nếu có.( )
5. Phụ huynh học sinh có lo lắng hay thắc mắc gì liên quan đến sức khỏe của học sinh không?								□Có □Không
	5-1. Hãy ghi rõ nếu có.( )
6. Hãy đánh dấu "Ｖ" vào tất cả các triệu chứng mà bạn đã trải qua trong vòng 1 tháng gần đây.
Hạng mục			Triệu chứng					Có	Không
Tình trạng chung			Hay bị cảm cúm.
			Thường mệt mỏi, cảm giác toàn thân không có sức lực
			Cảm giác mình không khỏe
Bệnh về đường hô hấp			Có chảy nước mũi trong, khi hắt hơi.
			Phát ra tiếng khi thở
			Ho kèm theo có đờm vàng
			Hay bị sốt cao và đau họng.
			Thường thấy khó chịu khi thở bằng mũi và thường bị nghạt mũi.
Bệnh tim mạch			Tim đập nhanh ngay cả khi ngồi yên.
			Bị hụt hơi mỗi khi tập thể dục.
Bệnh về đường tiêu hóa			Thường đau bụng và khó tiêu.
			Cảm thấy khó chịu trong bụng
			Cảm thấy bụng căng lên hoặc bị đầy hơi.
			Thường bị tiêu chảy
Máu			Thường bị chảy máu cam, khó cầm máu khi bị thương.
			Dễ bị bầm tím da.
Các triệu chứng khác			Thường xuyên bị đau đầu.
			Bị đau tai hoặc tai bị chảy dịch.
			Có âm thanh phát ra trong tai.
			Khó há miệng.
			Bị đau cổ hoặc đau vùng thắt lưng.

【영어】

Medical Questiionaire (For Elementary School Students)
Personal Information of Examinee		Name of School			Elementary School
		Grade/Class/Number			Grade Class Number
		Name
		Gender		□Male □Female		Date of Birth
This survey is intended to find out the students’ health status in advance and to be used as a reference for the physical examination. Parents (guardians) should fill out the survey for 1st-grade elementary students, while 4th-grade elementary students can complete it themselves or with their parents' guidance.
1. Have you been diagnosed at the hospital and are currently receiving treatment at a hospital?								□Yes □No
	1-1. If yes, please write the name of the illness. ( )
2. Have you taken any medication within the last month?								□Yes □No
	2-1.If yes, please write the name of the illness and the type of medication. ( )
3. Have you been diagnosed at the hospital and are being monitored regularly?								□Yes □No
	3-1. If yes, please write down the name of the illness. ( )
4. Do you(student) have any concerns or questions about your health?								□Yes □No
	4-1.If yes, please write them. ( )
5. Do you(parents) have any concerns or questions about your child’s health?								□Yes □No
	5-1. If yes, please write them. ( )
6. Please mark "□" for all symptoms that you(student) have experienced during the last month.
Category			Symptoms that appear					Yes	No
General Condition			I tend to catch a cold easily.
			I often feel weak all over and get fatigued easily.
			I do not think I am in a good physical condition.
Respiratory System			I sometimes sneeze along with having watery runny nose.
			I breath so heavily to make a sound.
			I cough with yellow phlegm coming up.
			I often have a fever and a sore throat.
			Breathing through my nose feels uncomfortable and my nose is often blocked.
Circulatory System			My heart beats fast even when I am at rest.
			I get out of breath when exercising.
Digestive System			I often have stomachaches, and I can’t digest food well.
			My stomach often feels heavy.
			My stomach often feels tight or gas-filled.
			I often have diarrhea.
Blood			I often have nose bleeds, and the bleeding doesn't stop easily when getting injured.
			I easily get bruises on my body.
Other Symptoms			I often have headaches.
			My ears hurt, or there is discharge from my ears.
			My ears ring often.
			I can’t open my mouth wide.
			My neck or waist hurts.

【중국어】

问诊表(小学生用)
受检者 个人资料		学校名称			小学
		年级 / 班 / 号			年级 班 号
		姓名
		性别		□男 □女		出生年月日
该问卷调查是为了在进行健康检查之前，事先了解学生的健康状况，以在接受诊察时作为参考。小学1年级学生请由父母(监护人)填写, 4年级学生由本人或者与父母(监护人)商议后填写。
1. 是否有在医院接受诊断后正在治疗中的疾病？								□是 □否
	1-1. 如果有，请填写疾病的名称。( )
2. 最近一个月之内是否服用过药物?								□是 □否
	2-1. 如果有，请填写疾病的名称及药物的种类。( )
3. 是否有在医院接受诊断后正在受定期追踪观察的疾病??								□是 □否
	3-1. 如果有，请填写疾病的名称。( )
4. 学生是否对健康有担心或有疑问之处?								□是 □否
	4-1. 如果有，请填写。( )
5. 家长是否对学生的健康有担心或有疑问之处?								□是 □否
	5-1. 如果有，请填写。( )
6. 请给最近一个月内学生所经历的所有症状标上“□”。
			出现的症状					是	否
全身状态			比较多得感冒。
			全身乏力，比较易于疲劳。
			认为自己不健康。
呼吸系统			有时会打喷嚏并流清水样的鼻涕。
			呼吸时会发出声音。
			咳嗽并有黄色的痰。
			经常发热并且喉咙发烫。
			平时鼻子呼吸不畅, 鼻子经常堵住。
循环系统			即便只是呆着不动，心脏也会怦怦跳。
			运动时气喘得厉害。
消化系统			经常肚子疼，消化不良。
			心里憋闷。
			有肚子胀或胀气的感觉。
			经常拉肚子。
血 液			经常流鼻血, 一旦受伤就血流不止。
			身体容易淤青。
其它症状			经常头痛。
			耳朵里面疼或耳朵里出脓水。
			耳朵里有声音。
			嘴张不开。
			脖子或者腰疼。